Přihlášení + dotazník

Chceš se objednat na svou vlastní ibogovou seanci? Opravdu? Fakt se na to cítíš?

Postup je takovýto:

1. Přečteš si informace: Ibogová terapie se silnou dávkou
2. Vyplníš dotazník (níže)
3. Domluvíme se na konkrétním termínu, zodpovíme si veškeré dotazy
4. Zaplatíš zálohu 2000 Kč na účet č. 2600437395/2010
5. Připravíš se dle pokynů (dieta alespoň týden předem)
6. Přijedeš v dohodnutý termín na smluvené místo (obvykle Olomouc-Svatý Kopeček)
7. Užiješ si celý proces 🙂

Jako první nezávazný krok, abych se o Tobě více dozvěděl, Tě poprosím, vyplníš dotazník online:

Online dotazník k ibogové terapii

Důležité pokyny:

• Všechny informace, které zde napíšeš, i vše, co se dozvím na sezení, považuji za přísně důvěrné.
• Ber prosím v úvahu, že čím více mi o sobě řekneš, tím efektivnější asistenci Ti mohu poskytnout. Pokud si nepřeješ odpovědět na některou z otázek, je potřeba napsat aspoň „neodpovídám“.
• Dotazník vyplň nejpozději týden před domluveným termínem, ať se mohu vhodně připravit.
• Místo na terapii máš závazně rezervované po zaplacení zálohy 2000 Kč na účet předem. Číslo účtu: 2600437395/2010. Do poznámky pro příjemce napiš své jméno a datum. Doplatek bude v hotovosti na místě.
• Vzájemně dohodnutý termín je závazný. Pokud zrušíš svou účast, zaplacená záloha propadá, nepřevádí se na další termín.

Jméno a příjmení *

E-mail *

Zadej svůj e-mail, abych Ti mohl poslat další informace.

Telefon: *

Zadej svůj telefon, ať si můžeme případně zavolat.

Chci si dát s tebou ibogu *

• V "chrámu Kumacenge" v Olomouci na Svatém Kopečku
• Putovní - v lese
• Jinde - doplň níže

Upřednostňovaný termín terapie, případně doplň jiné místo *

Pokud jsme se ještě nedomlouvali na termínu nebo ještě nevíš, napiš alespoň, jestli upřednostňuješ o víkendu, nebo přes týden, zda co nejdříve či může být později...

Přesný datum, čas a místo narození, nebo aspoň věk: *

Pokud napíšeš přesně, mohu nahlédnout do osobního horoskopu zrození

Místo bydliště: *

Stačí napsat město nebo obec. Pokud to není v ČR, napiš stát.

Jaká je tvá tělesná výška a váha (kvůli dávkování)? *

Rodinný stav *

• Bez partnera / partnerky
• Mám stálého partnera / partnerku
• Jiná situace - vysvětli níže

Jméno partnera / partnerky (stačí křestní), doplnění "jiné situace":

Jména a věk dětí (pokud máš):

Jaký máš vztah s rodiči? Stručně popiš *

Co víš o svém porodu (alespoň napiš, zda byl porodní cestou, nebo císařským řezem)? *

Jak rád/a relaxuješ? *

Z čeho máš strach? *

Vypiš současné zdravotní problémy: *

Jsi pod lékařskou kontrolou? Ano (napiš důvod), nebo napiš "Ne" *

Byl/a jste někdy hospitalizován/a? *

Prodělal/a jsi operace? Úrazy? *

Byl/a jsi někdy hospitalizován/a v psychiatrické léčebně? Pokud ano, kdy a z jakého důvodu? *

Bral/a jsi někdy antidepresiva? *

Vypiš prosím léky, které užíváš: *

Jak často užíváš nebo jsi užíval(a) cigarety, alkohol, halucinogeny, psychedelika či jiné “drogy”? Kolik, kdy a jak často v posledních několika týdnech? *

Jak se stravuješ (např. vše, vegetarián, vegan, raw food...) *

Jaké je Tvé současné zaměstnání? Máš ho rád/a? *

Proč ses rozhodl/a pro Ibogovou terapii se mnou? *

Máš zkušenosti s jinými terapiemi? *

Jaké tělesné či duchovní cvičení praktikuješ pravidelně? (sport, jóga, meditace apod.) *

Vypiš prosím jakékoliv okolnosti svého života, které považuješ za důležité, které Tě nějak negativně ovlivnily. *

Napiš své otázky, očekávání či obavy, rozepiš se podle toho, jak to cítíš. *

Jaký je Tvůj nejdůležitější záměr na toto sezení? *

Potvrzuji, že jsem vše vyplnil dle pravdy *

• Ano

Odeslat